Дилатационная кардиомиопатия немецких догов
В.К. Илларионова (
bio@biocontrol.ru)
Ветеринарная клиника «Биоконтроль» (Москва).
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется дилатацией камер сердца и систоло-диастоли-ческой дисфункцией миокарда. Это одна из наиболее частых патологий сердца у собак. Рассмотрены теории возникновения данной болезни, включая генетическую, нутритивную, метаболическую, воспалительную, инфекционную, токсическую и т. д. Одной из пород, наиболее предрасположенных к данной патологии, является немецкий дог. Проанализированы особенности течения, диагностика и лечение болезни у данной породы.
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, кардиомиопатии, наследственные заболевания, немецкие доги, эхокардиография
Сокращения: АД — артериальное давление, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КДОИ — конечно-диастолический объемный индекс, КМП — кардиомиопатии, КСОИ — конечно-систолический объемный индекс, МТ — масса тела, ОССН — Общество специалистов по сердечной недостаточности, ПЦР — полимеразная цепная реакция, РААС — ренин-ангиотензин-аль-достероновая система, РКО — Российское кардиологическое общество, РНМОТ — Российское научное медицинское общество терапевтов, САС — симпа-тоадреналовая система, СНК — скорость наполнения капилляров, ХПН—хроническая почечная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма, АСС — American College of Cardiology (Американский колледж кардиологии), АНА — American Heart Association (Американская кардиологическая ассоциация), ESVC — European Society of Veterinary Cardiology (Европейское общество ветеринарной кардиологии)
Классификация и этиология КМП
Одно из первых определений КМП дал W. Bridgen в 1957 г при описании редких болезней сердечной мышцы — некоронарогенных КМП. Этим термином он обозначил «заболевания миокарда неясной этиологии, не связанные с атеросклерозом, туберкулезом и ревматическими пороками сердца, характеризующиеся появлением кардиомегалии неясного генеза и развитием сердечной недостаточности». В дальнейшем КМП разделили на три основные группы: дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную. Для проведения нозологической классификации этот вопрос рассматривался специальной группой экспертов ВОЗ в 1980 г. (Report of the WHO/ISFC Task Force, 1980). Утвержденное определение характеризовало КМП как «заболевания сердечной мышцы неизвестной или неясной этиологии».
В 1995 г. эксперты ВОЗ дали новое определение КМП как заболеванию миокарда, сопровождающемуся его дисфункцией. Тогда же была утверждена классификация КМП, по которой выделяют дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную, неклассифицируемую формы и аритмогенную дисплазию правого желудочка. В отдельную группу вошли КМП с известной этиологией и патогенезом или являющиеся частью системных болезней — специфические КМП. К этой группе отнесли ишемическую, гипертензивную, воспалительную, метаболическую, токсическую, клапанную, послеродовую формы и КМП при системных и нейромышечных болезнях.
В 2006 г. АНА предложила новое определение КМП: это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии (часто генетически обусловленных), сопровождающихся механической и/или электрической дисфункцией миокарда и (в ряде случаев) непропорциональной гипертрофией или дилатацией. Поражение миокарда при КМП может быть первичным или вторичным (при системном заболевании), сопровождаться развитием сердечной недостаточности и заканчиваться внезапной смертью пациента. Таким образом, все КМП были разделены на две большие группы: ишемическая и неишемическая формы. Неишемическая форма в свою очередь подразделяется на первичную и вторичную. К первичной относят генетический, приобретенный или смешанный вариант развития, к вторичной — все специфические КМП.
В ветеринарной кардиологии КМП рассматриваются с 1970 г. По классификации выделяют дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную, неклассифицируемую формы и аритмогенную дисплазию правого желудочка. Специфические КМП рассматривают в пределах патологий, которые приводят к их образованию. Например, в кардиологии собак и кошек практически не упоминается ишемическая КМП, так как атеросклероз у хищных животных встречается крайне редко. Однако он может сопровождать гиперхолестеринемию при гипотиреозе и сахарном диабете. Причиной редких инфарктов миокарда у собак и кошек служит повышенная склонность к эмболо- и тромбообразованию на фоне таких системных патологий, как инфекционный эндокардит, острый панкреатит, терминальная стадия ХПН, ДВС-синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия и длительное лечение кортикостероидами. Инфаркты миокарда могут сопровождать ряд болезней сердца и бывают связаны с неатеросклеротическим сужением мелких ветвей коронарных артерий (артериосклерозом).
У собак и кошек не существует алкогольной, послеродовой и гипертонической форм. Токсическая фор-
ма чаще обсуждается в рамках осложнения противоопухолевой химиотерапии. Основным препаратом для противоопухолевой химиотерапии, характеризующимся кардиотоксическим действием, является антибиотик антрациклинового ряда доксорубицин. Он оказывает как острое, так и хроническое повреждающее воздействие на сердечную мышцу. Данные эффекты могут возникать при достижении кумулятивной дозы более 160 мг/м2. В развитии токсического эффекта играет роль предрасположенность животного к возникновению указанных осложнений. Если уже существует скрытая патология миокарда, то его повреждение может вызвать и доза менее 100 мг/м2.
Воспалительная форма КМП проявляется как осложнение перенесенного миокардита. У людей данный вариант развития ДКМП частично доказан, так как у 35 % пациентов с ДКМП обнаруживают вирусный геном в миокарде (посредством ПЦР). Кроме того, у большинства больных миокардитом с исходом в ДКМП в ткани миокарда обнаруживают белок оболочки энтеровируса с помощью методов иммуногистохимии [20]. Это подтверждает роль вирусной инфекции в патогенезе ДКМП. Но данная связь не полностью доказана, так как схожие изменения наблюдают и в миокарде больных ИБС. У собак связь миокардита и ДКМП считается мало доказанной [9]. Наиболее часто причиной инфекционного миокардита у собак служит парвовирус. Случаи массовой гибели щенков в возрасте 4...8 месяцев в результате парвовирусного миокардита описывались 20.30 лет назад. Сейчас данное явление встречается редко. Вирус чумы собак также может поражать миокард, но в меньшей степени в сравнении с парвови-русом [5]. Еще более редкой является протозойная и бактериальная причина развития миокардита.
К метаболическим болезням миокарда относят алиментарные КМП, которые развиваются при недостатке или нарушениях обмена определенных нутриен-тов. Так, описаны L-карнитин- и тауринзависимые формы КМП.
L-карнитин — аминокислота, участвующая в энергетическом обмене. Дефицит L-карнитина выявлен у таких пород, как боксер, доберман пинчер, немецкий дог, ирландский волкодав, ньюфаундленд и кокер спаниель. Собаки любых пород испытывают дефицит L-кар-нитина при преимущественно вегетарианском питании. Сложность клинического определения дефицита L-кар-нитина заключается в том, что концентрация этого соединения в плазме не отражает его дефицита в миокарде. Для подтверждения карнитинзависимой формы КМП необходимо проводить биопсию миокарда с определением концентрации карнитина.
Таурин — сульфокислота, участвующая в липидном обмене. Недостаток таурина в крови описан у кокер спаниелей с ДКМП. Восполнение таурина у таких собак приводит к выздоровлению. Низкий уровень таурина определяют у собак при вегетарианском питании и диетическом питании ягненок-рис. Очень чувствительны к недостатку таурина кошки, так как у них он практически не синтезируется. Бедная таурином диета способна привести к развитию ДКМП у кошек.
Таким образом, первичная КМП является диагнозом исключения. Первичные КМП у животных включают в себя пять форм: дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную, неклассифицируемую и аритмогенную дисплазию правого желудочка. У собак наиболее часто встречается ДКМП и аритмогенная дисплазия правого желудочка. ДКМП собак называют первичной болезнью сердечной мышцы, характеризующейся расширением желудочков (эксцентрической гипертрофией) и систолической дисфункцией миокарда. С развитием эхо-кардиографии диагностическими критериям ДКМП стали снижение глобальной сократимости миокарда со значительным увеличением размеров полостей левого желудочка и левого предсердия при отсутствии других сердечных аномалий. Определение указанных диагностических критериев для выявления ДКМП получило подтверждение в 98 % случаев при патолого-анато-мическом исследовании [19].
Этиология первичных КМП долгое время оставалась неизвестной, поэтому их относили к идиопатическим болезням (то есть с неустановленной причиной возникновения). Работы в области молекулярной генетики показали определяющую роль наследственной предрасположенности в развитии первичных КМП. Генетические заболевания условно делят на две большие группы: мо-ногенные и полигенные.
Моногенными называют те, причиной возникновения которых служит мутация (изменение последовательности нуклеотидов) в одном гене. За счет этого изменяется один белок. Наследуемые болезни сердца обусловлены мутаций генов, кодирующих три основных класса белков миокарда: структурные, регуляторные и участвующие в генерации и проведении возбуждения. Первичные КМП ассоциированы с мутациями генов структурных белков. ДКМП развивается при изменении белков ядерной оболочки, сократительных, цитоскелетных, белков плотных щелевых контактов и ионных каналов. Несмотря на кажущуюся простоту моногенных заболеваний, существуют особенности, определяющие их двустороннюю гетерогенность: один и тот же клинический фенотип (проявление болезни) может быть вызван различными мутациями и наоборот, одна и та же мутация может приводить к развитию различных клинических фенотипов.
Полигенные заболевания возникают при сочетании нескольких неблагоприятных изменений ДНК (полиморфизмов), которые лишь частично влияют на функции кодируемых белков. Каждый полиморфизм в небольшой степени меняет функции сердечной мышцы, но сочетание таких молекулярных дефектов может приводить к ослаблению компенсаторных резервов системы, особенно в сочетании с другими неблагоприятными факторами (например, введением кардиотокси-ческих препаратов).
Моногенные заболевания могут наследоваться по доминантному или рецессивному типу и имеют пять основных вариантов наследования: 1) аутосомно-доминантный (одного мутантного аллеля достаточно для развития фенотипа); 2) аутосомно-рецессивный (болезнь проявляется только у гомозиготных носителей); 3) Х-связанный рецессивный (мутантный ген расположен на Х-хромосоме и проявляется у самцов или у самок в гомозиготном состоянии); 4) Х-связанный доминантный (мутантный ген расположен на Х-хромосоме и проявляется и в гетерозиготном состоянии); 5) митохондриальный (заболевание передается самками, так как митохондрии находятся только в ооцитах).
Клинические признаки болезни могут проявляться в различной степени у пациентов с одной генетической мутацией. Это обусловлено различной экспрессивностью заболевания, то есть степенью проявления патологии. В характере манифестации болезни играет роль и пенетрантность, то есть частота проявления признака при определенном генотипе. Известно, что пенетрантность зависит от времени, так как с годами в организме накапливаются повреждения, вызванные генетическим дефектом, и риск фенотипического проявления болезни возрастает. Пол также может влиять на степень проявления патологического признака.
КМП у человека часто имеют семейный анамнез, то есть медицинский анализ генеалогического древа выявляет наследственный характер заболевания. Но подтвердить генетическую природу патологии может только молекулярно-биологическое исследование. Следует учитывать, что для данного вида диагностики нужно знать сочетание неблагоприятных вариантов нескольких различных генов, которые влияют на проявление и течение заболевания. Таких данных, применимых для клинической ДНК-диагностики, еще мало. Поэтому очень важное значение приобретают совместные ветеринарные и медицинские исследования, направленные на изучение генома собак, так как различные породы являются своеобразными семейными группами с генетически закрепленными признаками и предрасположенностью к определенным болезням. Гены, ответственные за наследственные болезни, легче идентифицировать у чистопородных собак, поскольку в таких группах животных проводят близкородственное скрещивание, что повышает частоту генов, ответственных за определенную патологию. В 2005 г. было закончена работа по расшифровке генома собаки. Выявлено, что 39 пар хромосом состоят из 2,4 млрд нуклеотидов. Образцы ДНК были получены у собаки породы боксер, которая имела высокий коэффициент имбридинга, что облегчало процесс секвенирования генома. Но полученные данные о последовательности нуклеотидов в молекуле ДНК не дают полного понимания их функции, поскольку основную часть генома составляют не гены, а некодирующие участки и тандемные повороты. Это часть так называемой «мусорной» ДНК, то есть с неустановленной функцией. Расшифровка закодированной в ДНК информации — процесс кропотливый и сопряженный с большими сложностями технического и этического характера. Поэтому идея совместной работы с геномом собаки и человека для определения генетической основы сходных болезней быстро нашла сторонников. В 2007 г. стартовал международный проект LUPA PROJECT (LUPA project, WP2 Cardiovascular disorders.
http://www. eurolupa.org), целью которого была идентификация генных мутаций у собак при общих с человеком патологиях. Для исследования ДКМП были выбраны собаки пород доберман пинчер, немецкий дог, ирландский волкодав, ньюфаундленд и боксер. Проект еще не завершен, но был выявлен целый ряд участков ДНК, нуждающихся в дальнейшем исследовании.
Немецкий дог — порода, предрасположенная к развитию ДКМП [12, 13, 16, 18]. В качестве основной причины возникновения данной патологии рассматривают генетический фактор. В 2009 г. у немецких догов было обнаружено нарушение экспрессии калс-табина 2 и триадина, которые являются модуляторами кальциевых каналов кардиомиоцитов. В исследование было включено 3 собаки, погибшие на терминальной стадии ДКМП. Контролем выступали три собаки больших пород [4]. Анализ родословных 17 немецких догов с ДКМП в США позволил предположить Х-связанный рецессивный тип наследования данной патологии [13]. При исследовании британской популяции немецких догов (117 собак) болезнь была выявлена у 35,6 % животных на доклинической стадии. При анализе родословных больных собак предположили аутосомно-доминантный тип наследования признака, и не исключен полигенный характер [16].
Характеристика ДКМП
Классификация. ДКМП сопровождается развитием сердечной недостаточности. Для систематизации характера изменений на различных стадиях патологического процесса в кардиологическую практику вводят различные классификации ХСН. В медицинской и ветеринарной кардиологии существует несколько классификаций сердечной недостаточности, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы. На данный момент в ветеринарной кардиологии чаще всего используют модифицированную классификацию АНА/АСС, согласно которой сердечная недостаточность делится на 4 стадии, обозначенные буквами: А, В, С и D.
Стадия А: животные без структурных изменений сердца, но с риском развития кардиологической патологии (например, кошки породы мейн кун, британская короткошерстная, собаки породы боксер, доберман пинчер, немецкий дог и т. д.).
Стадия В: животные с патологией сердца, но без клинических проявлений. Данную стадию делят на две под-стадии:
подстадия В1 — животные с минимальными признаками структурно-геометрических изменений (ремоделирования) левого желудочка;
подстадия В2 — животные с более выраженными признаками ремоделирования сердца.
Стадия С: животные со структурными изменениями сердца и признаками сердечной недостаточности.
Стадия D: животные с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, рефрактерными к стандартной терапии.
Клинические признаки и патогенез. Проявления болезни могут иметь породные различия. Для ДКМП немецких догов характерно быстрое возникновение нарушений ритма в виде мерцания предсердий (мерцательной аритмии), что иногда служит первым патологическим признаком, за которым уже следуют структурные изменения сердца. Болезнь имеет довольно продолжительную бессимптомную стадию, поэтому ее редко диагностируют на начальном этапе. Развитие болезни приводит к формированию ХСН, которая является синдромом при нарушении структуры и функции сердца. При этом сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения. При снижении насосной функции сердца в организме мобилизуются компенсаторные механизмы, что позволяет поддерживать сердечный выброс на достаточном уровне. Главную роль в этом процессе играют САС, РААС и миокардиальные натрийуретические пептиды. Синхронное взаимодействие данных систем позволяет сердцу находиться в состоянии адаптации к возникшим патологическим условиям. Однако активация нейрогормонов играет двоякую роль. Кратковременная мобилизация защитных сил позволяет компенсировать утраченные функции. Перманентная гиперпродукция нейрогормонов приводит к патологическим изменениям жизненно-важных органов и заканчивается «срывом» адаптации. С этого момента наступает период декомпенсации с появлением характерных клинических признаков.
Клиническая картина часто разворачивается быстро — в течение нескольких дней. Появляются общая слабость, непереносимость физической нагрузки, летаргия, тахипноэ, одышка и кашель. При прогрессировании болезни присоединяются анорексия, снижение МТ, асцит, гидроторакс и обмороки. Клинические признаки могут быть выражены в различной степени и проявляться в различное время. Немецкие доги с изолированным мерцанием предсердий могут длительное время оставаться бессимптомными. Однако повышение частоты сердечных сокращений при данной аритмии провоцирует со временем развитие тахикарди-ческой формы ДКМП.
Гистологические и патолого-анатомические особенности. ДКМП у собак разделяется на два гистологических типа. Первый тип — дегенеративный с жировой инфильтрацией и второй — с формированием ослабленных и волнистых миофибрилл. Для ДКМП немецких догов характерен второй гистологический тип. Он заключается в формировании тонких, ослабленных и волнистых миофибрилл, отеке межклеточного пространства и развитии минимального субэндокардиального фиброза миокарда [19].
ДКМП немецких догов сопровождается увеличением массы миокарда за счет эксцентрической гипертрофии. Выявляют преимущественную дилатацию левых или всех четырех камер сердца, истончение стенок, сглаженность папиллярных мышц, бледный, мягкий миокард. Фиброзные кольца атриовентрикулярных клапанов растянуты. Обнаруживают минимальный фиброз миокарда. Коронарные артерии при этом не претерпевают изменений [17].
Физикальное исследование. При осмотре выявляют бледные слизистые оболочки и увеличение СНК как результат сниженного сердечного выброса с повышением симпатического тонуса и периферической вазо-констрикцией. Часто отмечают гипотермию или холодные конечности. Верхушечный толчок сердца разлитой, уменьшенной силы. Пульс на бедренных артериях частый со сниженным наполнением и напряжением. При сопутствующем мерцании предсердий определяют дефицит пульса, при котором не каждое сердечное сокращение сопровождается пульсовой волной. При выраженной дисфункции миокарда возникает альтернирующий пульс с различной амплитудой пульсовых волн. Признаками левожелудочковой недостаточности является тахипноэ (более 30 дыхательных движений в покое), экспираторная одышка. Собака при таком типе дыхания дышит часто с привлечением брюшной мускулатуры на выдохе. При присоединении правожелудочковой недостаточности появляются набухание яремных вен или гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, гидроторакс, гидроперикард. При аускультации легких прослушивают сухие и влажные хрипы, бронхиальный тип дыхания. При аускультации сердца тоны незначительно приглушены, может возникать третий тон сердца и слабый шум относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов (обычно не превышающий 3/6 громкости*). При выраженной сердечной недостаточности развивается синусовая тахикардия с исчезновением синусовой аритмии. При ДКМП могут возникать самые разнообразные нарушения ритма и проводимости. У немецких догов наиболее часто регистрируют мерцательную аритмию и желудочковые нарушения ритма.
Лабораторные анализы. При биохимическом анализе крови наиболее часто выявляют повышение содержания мочевины и креатинина, что отражает прере-нальную азотемию, увеличение активности ферментов печени в результате портальной гипертензии. При выраженной сердечной недостаточности появляются ги-попротеинемия, гиперкалиемия и гипонатриемия. Оценка уровня натрийуретических гормонов дает ценную информацию о наличии и выраженности сердечной недостаточности. Повышение содержания NT-pro BNP (концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида) служит надежным маркером ХСН, так как дает информацию о выраженности сердечной недостаточности, помогает проводить скрининговые исследования в популяциях предрасположенных животных и имеет прогностическое значение. Кроме того, высокий уровень NT-pro BNP позволяет поставить дифференциальный диагноз при сопутствующей респираторной патологии. Натрийуретические гормоны видоспецифичны, то есть анализ на медицинских тест-системах невозможен, так как необходимо исследовать собачий пептид. Существующие на мировом рынке ветеринарные тест-системы пока не доступны в России. В данное время ведется разработка отечественных методов исследования уровня NT-pro BNP у собак.
Рентгенография грудной клетки. Данный метод имеет экспертное значение для определения признаков венозного застоя, отека легких и плеврального выпота. При венозном легочном застое определяют расширение лобарной легочной вены к краниальной доле легкого, усиление сосудистого рисунка легких за счет ле-
* Используют шкалу громкости шума от 1/6 до 6/6
гочных вен. При интерстициальном отеке легких усиливается интерстициальный рисунок легких, при альвеолярном отеке появляются «ватные» затенения в области корней и в каудальных долях легких (часто с картиной воздушных бронхограмм). Реже кардиогенный альвеолярный отек распространяется на другие отделы легких. При развитии правосторонней сердечной недостаточности отмечают расширение каудальной полой вены, признаки гидроторакса, асцита и гепатомегалии. Выявление кардиомегалии говорит о значительных изменениях со стороны сердца. Как правило, в первую очередь выявляют увеличение размеров левых отделов сердца, а при прогрессировании болезни сердце приобретает округлую форму за счет дилатации всех камер.
Электрокардиография. Посредством электрокардиографии выявляют признаки гипертрофии левого желудочка — высокие зубцы К и расширенные комплексы QRS, левого предсердия — расширенные зубцы Р. При гипертрофии или гемодинамической перегрузке правого желудочка регистрируют глубокие зубцы S в грудных отведениях (У4 и V2) и правостороннее смещение электрической оси сердца; при гипертрофии правого предсердия — высокие, заостренные зубцы Р. При субэндокардиальной ишемии миокарда возникает депрессия сегмента S-T. При появлении плеврального и/или перикардиального выпота амплитуда зубцов электрокардиограммы снижается. Возможно развитие нарушений проводимости (на различных уровнях проводящей системы). Наиболее характерное нарушение ритма у немецких догов — мерцание предсердий, которое характеризуется нерегулярным ритмом с появлением низкоамплитудных волн £, вместо зубцов Р. На выраженных стадиях болезни возникают желудочковые экстрасистолы, которые могут переходить в желудочковую тахикардию.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Хол-теровское мониторирование ЭКГ — это неинвазивный метод регистрации ЭКГ в течение суток. Запись ЭКГ производится в нескольких грудных отведениях, которые крепятся на кожу при помощи электродов-липучек. Для мониторирования используют портативный регистратор, который осуществляет постоянную запись ЭКГ. После этого проводят компьютерную обработку и анализ полученных данных. Данное исследование незаменимо для выявления эпизодов нарушения ритма и проводимости. Его используют при подозрении на наличие у животных угрожающих аритмий (особенно у пород группы риска, таких как доберман пинчер, боксер и немецкий дог), при наличии у животного эпизодов потери сознания, для определения показаний к назначению антиаритмической терапии и оценки ее эффективности.
Тонометрия. АД у собак измеряют прямым и непрямым методами. Прямой метод — инвазивный, который дает самые точные результаты, но сопряженный с катетеризацией артерии. Его используют в условиях операционной. К непрямым методам относят осциллометрию и метод Допплера. Осциллометрический метод основан на электронной обработке вибрации звуковой волны, создаваемой в манжете пульсовой волной. При спускании воздуха из манжеты автоматически определяется систолическое, диастолическое и среднее АД. Допплеровская тонометрия основана на изменении частоты звуковой волны при отражении от движущегося объекта, то есть крови. Датчик аппарата одновременно излучает и принимает ультразвуковые волны с частотой 8.. .10 МГц. Прибор преобразует сигнал, полученный из артерии, в слышимые звуковые волны при совпадении АД и давления в манжете. Данный метод дает точные результаты уровня систолического давления, но не позволяет точно измерять диастолическое и среднее АД. Тонометрию проводят у собак с ДКМП для диагностики гипер- или гипотонии при первичном исследовании и в ходе лечения.
Эхокардиография. Эхокардиографию используют для оценки структуры и функции сердца. Это экспертный метод для постановки диагноза ДКМП и исключения других патологий, приводящих к изменению геометрии полостей сердца (например, врожденных пороков сердца). ESVC предложил систему баллов для постановки эхокардиографического диагноза ДКМП. Данная система является ориентировочной, поэтому надо проявлять осторожность в ее использовании при исследовании некоторых пород. Для постановки диагноза ДКМП необходимо набрать 6 баллов. Каждый большой критерий дает 3 балла, каждый малый — 1 балл.
Большие критерии включают в себя:
1. увеличение размеров левого желудочка (систолические и диастолические размеры превосходят на 95 % доверительный интервал по породе или МТ);
2. увеличение сферичности левого желудочка (индекс сферичности < 1,65)
3. уменьшение значения фракции укорочения < 20.25 % (в зависимости от породных особенностей);
4. уменьшение значения фракции выброса < 40 % (по методу Simpson).
Малые критерии включают в себя:
1. наличие аритмии у боксеров и доберманов пинчеров;
2. мерцание предсердий;
3. увеличение значения септальной сепарации от точки Е (EPSS) > 7,7 мм;
4. значение фракции укорочения больше 20.25 %, но меньше 30 % (в зависимости от породных особенностей);
5. увеличение размеров левого или обоих предсердий.
Для эхокардиографической диагностики ДКМП немецких догов существуют отдельные породные критерии:
1. увеличение размеров левого желудочка более 60 мм в диастолу и более 49 мм в систолу;
2. КДОИ превышает 100 мл/м2;
3. КСОИ превышает 30 мл/ м2;
4. увеличение значения септальной сепарации от точки Е (EPSS) > 12 мм;
5. изменение диастолического наполнения (соотношение Е/А менее 1).
В случае недобора баллов для постановки уверенного диагноза ДКМП проводят динамическое наблюдение с контрольными эхокардиографическими исследованиями через 3.6 месяцев.
Лечение. Лечение ДКМП зависит от стадии ХСН и наличия различных нарушений ритма и проводимости. В национальных рекомендациях ОССН, РКО, РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (в четвертом пересмотре, 2013 г.) сформулировано 6 задач, на решение которых должны быть направлены усилия врача: предотвращение развития симптомов ХСН; устранение симптомов ХСН; замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды); улучшение качества жизни пациента; уменьшение количества госпитализаций; улучшение прогноза.
Все эти задачи можно экстраполировать в ветеринарную кардиологию. Для достижения поставленных целей существует несколько путей:
V диета, цель которой уменьшение потребления натрия, контроль МТ (крайние состояния — ожирение и кахексия могут быть дополнительным отягощающим фактором течения болезни);
V режим физической активности. Физические нагрузки в умеренном режиме рекомендованы при ДКМП, за исключением случаев острой декомпенсации ХСН с показанием к госпитализации и жизнеугрожающих нарушениях ритма. Не рекомендованы физические нагрузки, сопровождающиеся высокой эмоциональной активностью, а также длительные путешествия.
V заинтересованность владельца в лечении и хороший контакт с лечащим врачом. Очень важно для врача убедить владельца животного в необходимости лечения и контроля состояния больного животного, что подразумевает постоянный контакт с лечащим врачом и проведение плановых осмотров и исследований;
V медикаментозная терапия. Принципы медикаментозного лечения ДКМП основаны на комплексном воздействии на все звенья патогенеза ХСН, включая блокаду нейрогуморальных механизмов развития сердечной недостаточности, инотропную поддержку, контроль накопления жидкости и нарушений ритма и проводимости. При этом медикаментозное воздействие основано на медицине доказательств, то есть для лечения рекомендуют препараты, доказавшие свою эффективность и безопасность в крупных исследованиях. Лишь при отсутствии таких исследований в расчет принимают небольшие исследования и мнения экспертов. В медицине существует три степени доказанности эффективности лечебного воздействия: А, В и С. Степень А предполагает абсолютно доказанное действие препарата по меньшей мере в двух крупных контролируемых исследованиях. Степень В более низкая, предполагает участие препарата в одном крупном исследовании и получение противоречивых результатов, что требует дополнительных исследований. Самая низкая степень доказанности С — это участие препарата в небольших исследованиях с эмпирическими результатами, или подтверждение мнением экспертов.
Основные классы лекарственных препаратов для лечения ДКМП: ингибиторы АПФ, антагонисты минерал-кортикоидных рецепторов, диуретики, положительнве инотропные препараты, бета-блокаторы и антиаритми-ческие средства.
Ингибиторы АПФ относятся к препаратам первой линии при лечении ХСН. Этот класс лекарственных средств участвует в дезактивации стрессорных гормональных систем — РААС и САС, что приводит к разрыву порочного круга формирования ХСН. В ветеринарной кардиологии применяют несколько препаратов этого класса. Одним из наиболее изученных является беназеприл (фортекор) [6, 10, 11].
Фортекор представлен в России в двух дозировках — 5 мг и 20 мг. Применяют препарат индивидуально перорально один раз в день в дозе 0,25...0,5 мг/кг МТ животного, независимо от приема корма. Таблетки покрыты специальной оболочкой со вкусом говядины, что облегчает поедание препарата пациентом.
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов уменьшают действие вторичного альдостеронизма при ХСН, который стимулирует гормональный дисбаланс с задержкой воды и натрия и потерей калия и развитием фиброза миокарда. Основным представителем данного класса препаратов является спиронолвактон (ве-рошпирон), который доказал свою эффективность при лечении ХСН собак [3, 7, 8].
Диуретики — незаменимые лекарственные средства при развитии признаков задержки жидкости в организме. Лидером в лечении ХСН в медицинской и ветеринарной кардиологии долгое время был петлевой диуретик фуросемид. В последнее время устойчивые позиции в лечении человека и животных занимает более эффективный и безопасный диуретик того же класса — торасемид. Парадоксально, но достаточной доказательной базы применения мочегонных средств для лечения отечного синдрома не существует, так как данные исследования невозможны из соображения безопасности пациентов.
Положительные инотропные препараты усиливают сократительную способность миокарда. Данный класс включает в себя несколько групп. В ветеринарной кардиологии используют сердечные гликозиды, например, дигоксин, и сенситизаторы кальция — пимобендан (вет-медин). Применение дигоксина показано для лечения мерцательной аритмии. Пимобендан, обладающий еще и вазодилатирующими свойствами, занял устойчивую позицию в ветеринарной кардиологии благодаря доказанной эффективности и безопасности [6].
Р-адреноблокаторы — это комплексные нейрогор-мональные модуляторы, блокирующие гиперактивацию САС. В медицинской кардиологии четыре препарата данного класса (бисопролол, метопролол сукцинат замедленного выведения, карведилол и небиволол) доказали свою эффективность и безопасность. Несмотря на попытки экстраполировать выводы данных исследований в ветеринарную кардиологию, достаточной доказательной базы для применения указанных лекарственных средств не получено.
Фортекор®
сильные сердца бьются дольше
ФОРТЕКФР
Живи полной жизнью
FORTEKvR tablets
фортвжф" гл&пепш 5 мг_
|* xyVAP.I
fob lets
• Ингибитор АПФ, действующее вещество беназеприл
• Лечение сердечной недостаточности
• Для ветеринарного применения
• Дозировки таблеток 5 мг и 20 мг, со вкусом говядины
• Выводится через печень и в меньшей степени через почки
• Применение 1 раз в сутки, не зависимо от приема корма
ООО «Новартис Консьюмер Хелс». Ветеринарный отдел г. Москва, Пресненская наб., д. 10. Тел. +7 (495) 969-21 -65
(Ь NOVARTIS
ANIMAL HEALTH
IMS-RU/CECIBfihlAH
Таким образом, ДКМП — патология, требующая пристального изучения. Скрининоговые исследования и раннее выявление болезни позволяют вывести из разведения собак с данной патологией. Несмотря на плохой прогноз, комплексное лечение ДКМП эффективно и способно улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных животных.
Библиография
1. Ames, M.K. Effect of furosemide and high-dosage pimobendan administration on the renin-angiotensin-aldosterone system in dogs / M.K. Ames,
C.E. Atkins, A.C. Lantis, S.R. Werre // Am J Vet Res.— 2013 Aug. — V. 74. — N. 8. — Р. 1084-90.
2. Dukes-McEwan, J. Proposed guidelines for the diagnosis of canine idiopathic dilated cardiomyopathy. ESVC Taskforce for Canine Dilated Cardiomyopathy / J. Dukes-McEwan, M. Borgarelli, A. Tidholm, A.C. Voll-mar, J. Haggstrom // J Vet Cardiol. — 2003 Nov. — V. 5. — N. 2. — Р. 7-19.
3. Esposito, C.T. Spironolactone improves the arrhythmogenic substrate in heart failure by preventing ventricular electrical activation delays associated with myocardial interstitial fibrosis and inflammation / C.T. Esposito, S. Varahan, D. Jeyaraj, Y. Lu, B. Stambler // J Cardiovasc Electrophysiol. — 2013 Jul. — V. 24. — N. 7. — Р. 806-812.
4. Oyama, M.A. Decreased triadin and increased calstabin2 expression in Great Danes with dilated cardiomyopathy / M.A. Oyama, S.V. Chit-tur, C.A. Reynolds // J Vet Intern Med. — 2009 Sep-Oct. — V. 23. — N. 5. — Р. 1014-1019.
5. Higgins, R. Canine distemper virus-associated cardiac necrosis in the dog / S. Krakowka, A.E. Metzler, A. Koestner // Veterinary Pathology. — 1981. — N. 18. — P. 472-486.
6. Haggstrom, J. Longitudinal Analysis of Quality of Life, Clinical, Radiographic, Echocardiographic, and Laboratory Variables in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease Receiving Pimobendan or Benazepril: The QUEST Study / J. Haggstrom, A. Boswood et al. // J Vet Intern Med. — 2013 Sep. — N. 6.
7. Kittleson, M.D. Efficacy of spironolactone on survival in dogs with naturally occurring mitral regurgitation caused by myxomatous mitral valve disease / M.D. Kittleson, J.D. Bonagura // J Vet Intern Med. — 2010 Nov-Dec. — V. 24. —N. 6. — P. 1245-1246.
8. Lefebvre, H.P. Safety of spironolactone in dogs with chronic heart failure because of degenerative valvular disease: a population-based, longitudinal study / H.P. Lefebvre, E. Ollivier, C.E. Atkins, B. Combes, D. Con-cordet, V. Kaltsatos, L. Baduel // J Vet Intern Med. — 2013 Sep-Oct. —
